KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE WYPOCZYNKU 
1. Forma wypoczynku: „Teatralna Dżungla” półkolonie letnie 2026r
2. Termin wypoczynku: 03.08.2026-14.08.26
3. Adres wypoczynku, miejsce lokalizacji wypoczynku: Willa Waleria, ul. Spacerowa 20

……………………………………………………                                  ……………………………………………………..……
(miejscowość, data)  							(podpis organizatora) 
                                                                              
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE UCZESTNIKA
1. Imię (imiona) i nazwisko ……………………………………………………………………………………………..………………………………….…………………………………………..……..…… 
2. Imiona i nazwiska rodziców ………………………………………………………………………………………………………..…….…………………………………………………….…….………………
3. Rok urodzenia ………………………………………………………………..………………….………………………………….………………………...............................….………. 
4. Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………………..………………..
6. Numer telefonu rodziców lub opiekuna uczestnika wypoczynku…………………………….…………………………….…………………….…
……………..…………………………………………………………………………………………………………..………………………………….……………..…………… 
7. Imię i nazwisko osoby odbierającej uczestnika wypoczynku oraz numer telefonu …………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………… 
8. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
oraz numer PESEL uczestnika wypoczynku   
      											
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w kwestionariuszu uczestnika wypoczynku na potrzeby niezbędne do zapewnienia bezpieczeństwa i ochrony zdrowia uczestnika wypoczynku (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135, z późn. zm.)).
..................................................                                                             ................................................................
(data)                                                                            
(podpis rodziców lub opiekunów pranych) 

III. DECYZJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU O ZAKWALIFIKOWANIU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU DO UDZIAŁU W WYPOCZYNKU 
Postanawia się1): 
zakwalifikować i skierować uczestnika na wypoczynek
odmówić skierowania uczestnika na wypoczynek ze względu ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
                                                                                                        ...................................................
(data)                                                                                                                     
(podpis organizatora wypoczynku) 

IV. POTWIERDZENIE PRZEZ KIEROWNIKA WYPOCZYNKU POBYTU UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W MIEJSCU WYPOCZYNKU 
Uczestnik przebywał ............................................................................................................................................................. 
                                      (adres miejsca wypoczynku) 
od dnia (dzień, miesiąc, rok) ..........................................do dnia (dzień, miesiąc, rok) ............................................

                                                                                        ................................................................. 
(data)                                                                                                                (podpis kierownika wypoczynku) 

V. INFORMACJA KIEROWNIKA WYPOCZYNKU O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU ORAZ O CHOROBACH PRZEBYTYCH W JEGO TRAKCIE ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                         	 ............................................................. 
(miejscowość, data)                                                                                      (podpis kierownika wypoczynku) 
VI. INFORMACJE I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY WYPOCZYNKU DOTYCZĄCE UCZESTNIKA WYPOCZYNKU ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
                                                                                 ................................................... 
 (miejscowość, data)                                                                                              
(podpis wychowawcy wypoczynku)